东南大学教师创新创业情况登记表
No.                                     填表时间：     年   月   日
教师姓名	                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    	职称		所在院系		
		职务				
团队主要成员		
拟组建
企业项目	名称		
	是否有依托的专利或其他知识产权 
□是           □否	研发时间	从     年至     年	
拟创办企业的组建计划	计划一期注册资本金       	      万元	计划创办时间	      年   月	
	股本结构	①	成果及教师团队	      万元	□技术入股  □现金入股	
		②	合作方1	名称		      万元	
		③	合作方2	名称		      万元	
		④	合作方3	名称		      万元	
	拟在何地注册	       市       区                      园区	
院系意见	

                                 公章	
经资处
意见	

                                 公章	
请于3月底前将此表一式两份报东南大学资产经营管理处 
联系人：杨爱军 025-84500023-11 王新绳 025-84500023-21